» » Tương tác thuốc

Tương tác thuốc

A. Tương tác thuốc - thuốc

Nhiều thuốc khi dùng cùng sẽ có tác dụng qua lại với nhau gọi là tương tác thuốc. Vì vậy, khi kê đơn có từ 2 thuốc trở lên, cần hiểu rõ sự tương tác giữa chúng.

I. Tương tác dược lực học

1. Tương tác cùng receptor
  • Tương tác này thường làm giảm hoặc mất tác dụng của chất chủ vận (agonist), do chất đối kháng (antagonist) có ái lực mạnh hơn với receptor, nên ngăn cản chất chủ vận gắn vào receptor. Thí dụ: Atropin đối kháng acetylcholin tại receptor M. Cimetidin đối kháng histamin tại receptor H2.

  • Phối hợp các thuốc cùng nhóm, có cùng cơ chế, tác dụng không bằng tăng liều của một thuốc, mà độc tính lại tăng: phối hợp CVPS (tăng kích ứng niêm mạc), phối hợp các aminoglycosid (làm tăng độc với dây VIII).
2. Tương tác trên các receptor khác nhau (tương tác chức phận
  • Có cùng đích tác dụng, làm tăng hiệu quả điều trị. Thí dụ:

    • + Điều trị lao dùng nhiều kháng sinh để diệt vi khuẩn lao ở các vị trí và các giai đoạn phát triển . Điều trị cao huyết áp dùng thuốc giãn mạch, an thần, lợi niệu.

    + Propranolol dùng cùng quinidin để chống loạn nhịp tim.
  • Có đích tác dụng đối lập, gây ra đối lập chức phận, dùng để điều trị nhiễm độc. Thí dụ:

    • + Histamin (receptor H1) gây giãn mạch, noradrenalin (receptorr a1) gây co mạch, tăng huyết áp.

    + Pilocarpin (receptor M) làm co cơ vòng mắt, gây co đồng tử. Adrenalin (receptor a) làm co cơ tia, gây giãn đồng tử.

II. Tương tác dược động học

1. Thay đổi sự hấp thu của thuốc
  • Thuốc có bản chất là acid yếu (aspirin) sẽ hấp thu tốt trong môi trường acid (dạ dày), khi dùng cùng thuốc chống toan dạ dày, sự hấp thu aspirin ở dạ dày giảm (do thay đổi độ ion hoá).

  • Thuốc tê procain khi trộn với adrenalin (thuốc co mạch) để tiêm dưới da, procain sẽ chậm bị hấp thu vào máu, tác dụng gây tê của thuốc được kéo dài.

  • Tetracyclin uống gần bữa ăn bị giảm hấp thu, vì thuốc tạo phức với các cation có trong thức ăn.

  • Smecta, maalox tạo màng bao bọc niêm mạc đường tiêu hoá, làm khó hấp thu thuốc khác (do cản trở cơ học).

  • Thuốc dễ tan trong lipid, dùng cùng thức ăn có mỡ, sẽ tăng hấp thu (thay đổi độ tan trong lipid).
2. Thay đổi sự phân bố thuốc
  • Là tương tác trong quá trình gắn thuốc vào protein huyết tương. Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỷ lệ gắn vào protein huyết tương cao (> 90%) và phạm vi điều trị hẹp như: Các thuốc chống đông loại kháng vitamin K (dicumarol, warfarin), sulfamid làm hạ đường huyết (tolbutamid, clopropamid), thuốc chống ung thư (methotrexat).

  • Tất cả các thuốc trên đều bị thuốc chống viêm giảm đau phi steroid dễ dàng đẩy khỏi protein huyết tương và có thể gây độc.
3. Thay đổi chuyển hoá
  • Thuốc được chuyển hoá ở gan nhờ enzym. Những enzym microsom gan có thể được tăng hoạt tính (cảm ứng) hoặc bị ức chế bởi các thuốc khác. Do đó, làm giảm t/2, giảm hiệu lực (nếu là thuốc gây cảm ứng enzym) hoặc làm tăng t/2, tăng hiệu lực (nếu là thuốc ức chế enzym) của thuốc dùng cùng.

  • Thí dụ: Phụ nữ đang uống thuốc tránh thai, nếu bị lao dùng rifampicin, có thể bị “vỡ kế hoạch”, mặc dù vẫn uống thuốc tránh thai đều.
4. Thay đổi thải trừ thuốc
Nếu thuốc thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, thì sự tăng/giảm thải trừ sẽ ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.

  • Thay đổi pH nước tiểu làm thay đổi độ ion hoá của thuốc dùng kèm, do đó thay đổi sự thải trừ của thuốc. Thí dụ:

    • + Barbital là một acid yếu có pKa = 7,5, ở pH = 7,5 có 50% thuốc bị ion hoá. Khi nâng pH 9,5 thì 91% thuốc bị ion hoá. Áp dụng: Khi bị ngộ độc các barbital, truyền dung dịch NaHCO3 1,4% để base hoá nước tiểu, sẽ tăng thải trừ thuốc.

    + Các thuốc là acid yếu (vitamin, amoni clorua) dùng liều cao làm acid hoá nước tiểu, sẽ tăng thải trừ thuốc loại base (quinin,morphin)
  • Bài xuất tranh chấp tại ống thận: Dùng probenecid làm chậm thải trừ penicilin. Dùng thiazid làm giảm thải trừ acid uric

III. Kết quả và ý nghĩa của tương tác thuốc

1. Kết quả
a. Tác dụng hiệp đồng
  • Thuốc A có tác dụng là m, thuốc B có tác dụng là n. Gọi là hiệp đồng, khi kết hợp A với B cho tác dụng C, nếu

    • C = m + n, ta có hiệp đồng cộng.

    C > m + n, ta có hiệp đồng tăng mức.
  • Hiệp đồng cộng ít hay không dùng ở lâm sàng, vì nếu cần thì tăng liều 1 thuốc mà không phối hợp thuốc.

  • Hiệp đồng tăng mức thường dùng trong điều trị, để làm tăng tác dụng điều trị và giảm tác dụng không mong muốn. Khi phối hợp sulfamethoxazol với trimethoprim (biseptol) cho tác dụng gấp 4 - 100 lần so với dùng đơn thuần sulfamethoxazol.

b. Tác dụng đối kháng
Nếu kết hợp 2 thuốc a + b cho tác dụng nhỏ hơn tác dụng của từng thuốc cộng lại gọi là tác dụng đối kháng. Trong lâm sàng thường dùng tác dụng này để giải độc

  • Đối kháng có thể xẩy ra ở ngoài cơ thể, gọi là tác dụng tương kỵ: là tương tác thuần tuý lý hoá giữa các thuốc:

    • + Acid gặp base tạo muối không tan. Do đó, không trộn kháng sinh loại acid (b - lactam) cùng kháng sinh loại base (aminoglycosid) vào một bơm tiêm.

    + Thuốc oxy hoá (vitamin C, B1, penicilin) không trộn với thuốc khử (vitamin B2).

    + Thuốc có bản chất là protein (insulin, heparin) khi gặp muối kim loại dễ kết tủa.

    + Than hoạt, tanin hấp phụ hoặc làm kết tủa nhiều alcaloid (quinin, atropin) và các muối kim loại (Zn, Pb, Hg...)
  • Đối kháng xẩy ra ở trong cơ thể, gọi là tác dụng tương hỗ: Là tương tác sinh học giữa các thuốc, có sự tham gia của receptor, enzym.

c. Đảo ngược tác dụng
  • Adrenalin vừa làm co mạch (kích thích receptor a) vừa làm giãn mạch (kích thích receptor b). Khi dùng một mình tác dụng a mạnh hơn b nên gây tăng huyết áp.

  • Khi dùng phentolamin (regitin) là thuốc ức chế chọn lọc receptor a rồi mới tiêm adrenalin sẽ gây giãn mạch và hạ huyết áp.

2. Ý nghĩa của tương tác thuốc
  • Làm tăng tác dụng của thuốc chính

  • Làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị

  • Để giải độc thuốc

  • Làm giảm sự quen thuốc


B. Tương tác thuốc - thức ăn - đồ uống

I. Tương tác thuốc - thức ăn

1. Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc
  • Sự hấp thu phụ thuộc vào thời gian rỗng của dạ dày.

    • + Uống lúc đói thuốc chỉ lưu giữ trong dạ dày khoảng 10 - 30 phút,

    + Uống lúc no thuốc bị giữ lại trong dạ dày khoảng 1 - 4 giờ, do đó:
    • Những thuốc ít tan sẽ có thời gian để tan, khi xuống ruột sẽ được hấp thu nhanh hơn (penicilin V). Tuy nhiên, những thuốc dễ tạo phức với thành phần của thức ăn sẽ bị giảm hấp thu (tetracyclin).

    • Các thuốc kém bền vững trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin) nếu bị giữ lâu ở dạ dày sẽ bị phá huỷ nhiều.

    • Viên bao tan trong ruột sẽ bị vỡ (cần uống trước ăn 0,5 - 1 giờ hoặc sau ăn 1 - 2 giờ).

    • Những thuốc dễ kích ứng đường tiêu hoá, nên uống lúc no.
  • Sự hấp thu thuốc còn phụ thuộc vào dạng bào chế: aspirin viên nén uống sau ăn sẽ giảm hấp thu 50%, trong khi viên sủi bọt được hấp thu hoàn toàn.

2. Thức ăn làm thay đổi chuyển hoá và thải trừ thuốc
  • Thức ăn có thể ảnh hưởng đến chuyển hoá và thải trừ thuốc (song ảnh hưởng không lớn).
  • Ngược lại, thuốc có thể ảnh hưởng đến chuyển hoá một số chất trong thức ăn. Thí dụ: Thuốc ức chế enzym mono - amin - oxydase (IMAO) như iproniazid có thể gây cơn tăng huyết áp kịch phát, khi ăn các thức ăn có nhiều tyramin (bơ, sữa), vì tyramin tranh chấp với cathecholamin tại kho dự trữ làm tăng giải phóng, trong khi MAO bị ức chế không khử kịp, dẫn đến co mạch, tăng huyết áp kịch phát – còn gọi là “ hội chứng Fomat”

II. Tương tác thức ăn - đồ uống thuốc

1. Nước
  • Nước là đồ uống (dung môi) thích hợp nhất cho mọi loại thuốc, vì không xảy ra tương kỵ khi hoà tan thuốc.

  • Nước là phương tiện để dẫn thuốc (dạng viên) vào dạ dày - ruột, làm tăng tan rã và hoà tan hoạt chất, giúp hấp thu dễ dàng. Vì vậy, cần uống đủ nước (100 - 200 ml cho mỗi lần uống thuốc) để tránh đọng viên thuốc tại thực quản, có thể gây kích thích, loét.
  • Chú ý:

    • + Uống nhiều nước trong quá trình dùng thuốc (1,5 - 2 lít/ngày) để làm tăng tác dụng của thuốc (các loại thuốc tẩy), hoặc để làm tăng thải trừ và làm tan các chất chuyển hoá của thuốc (sulfamid, cyclophosphamid).

    + Uống ít nước hơn bình thường để duy trì nồng độ thuốc cao trong ruột khi uống thuốc tẩy giun, sán (niclosamid, mebendazol).

    + Tránh dùng nước quả, nước khoáng base hay các nước ngọt đóng hộp có gas vì các loại nước này có thể làm hỏng thuốc hoặc làm thuốc hấp thu quá nhanh.
2. Sữa
  • Sữa chứa calci caseinat. Nhiều thuốc tạo phức với calci của sữa sẽ không được hấp thu (tetracyclin, lincomycin, muối Fe...).

  • Những thuốc dễ tan trong lipid sẽ tan trong lipid của sữa và chậm được hấp thu.

  • Protein của sữa cũng gắn thuốc làm cản trở hấp thu. Sữa có pH cao nên làm giảm kích ứng dạ dày của các thuốc acid.

3. Cà phê, chè
  • Hoạt chất cafein trong chè, cà phê làm tăng tác dụng của thuốc hạ sốt giảm đau như aspirin, paracetamol, nhưng lại làm tăng tác dụng không mong muốn như nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp ở bệnh nhân đang dùng IMAO

  • Tanin trong nước chè gây tủa các thuốc có sắt hoặc alcaloid.

  • Cafein cũng gây tủa aminazin, haloperidol và làm giảm hấp thu, nhưng lại làm tăng hoà tan ergotamin và làm dễ hấp thu.

4. Rượu ethylic
  • Rượu có nhiều ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, hệ tim mạch, sự hấp thu của đường tiêu hoá.

  • Người nghiện rượu bị giảm protein huyết tương, suy giảm chức năng gan, nhưng lại gây cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc của gan (xem bài “rượu”), vì vậy rượu có tương tác với nhiều thuốc và đều là tương tác bất lợi. Do đó khi đã dùng thuốc thì không uống rượu.


C. Thời điểm dùng thuốc (dược lý thời khắc)

  • Sau khi nghiên cứu và nhận rõ được sự tương tác giữa thuốc - thức ăn - đồ uống, việc chọn thời điểm uống thuốc hợp lý để đạt nồng độ cao trong máu, đạt hiệu quả điều trị cao và giảm tác dụng không mong muốn là rất cần thiết.
  • Uống thuốc lúc đói, thuốc chỉ bị giữ lại ở dạ dày 10-30 phút, với pH » 1, còn uống lúc no (sau ăn), thuốc bị giữ lại 1 - 4 giờ với pH » 3,5. Vậy, tuỳ tính chất của thuốc, mục đích điều trị, có thể chọn thời điểm uống thuốc theo một vài gợi ý sau:
    • Thuốc nên uống lúc đói (trước ăn 1/2 đến 1 giờ): Thuốc bọc dạ dày, các thuốc không nên giữ lâu trong dạ dày như thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin), các loại viên bao tan trong ruột hoặc các thuốc giải phóng chậm.

    • Thuốc nên uống lúc no (trong hoặc ngay sau ăn): Thuốc kích thích bài tiết dịch vị (rượu), các enzym tiêu hoá (pancreatin), thuốc kích thích dạ dày (CVPS, muối kali, quinin), thuốc hấp thu quá nhanh khi đói, dễ gây tác dụng không mong muốn (levodopa, kháng histamin H1 ).

    • Thuốc ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn thì uống lúc nào cũng được.

    • Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày: Thuốc kích thần kinh trung ương, thuốc lợi niệu, corticoid (uống 1 liều lúc 8 giờ để duy trì nồng độ ổn định trong máu).

    • Thuốc uống vào buổi tối, trước khi ngủ: Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc kháng acid, chống loét dạ dày (dịch vị thường tiết nhiều vào ban đêm) và nên ngồi 15 - 20 phút sau uống để thuốc xuống được dạ dày.

↑