Thuốc an thần kinh (thuốc an thần chủ yếu)

Đặc điểm

Gây trạng thái thờ ơ, lãnh đạm, cải thiện được các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt.

Có thêm tác dụng ức chế thần kinh thực vật, gây hạ huyết áp, giảm thân nhiệt.

Có thể gây ra hội chứng ngoài bó tháp (hội chứng Parkinson).

Khác với thuốc ngủ, các thuốc loại này dù dùng với liều cao cũng không gây ngủ, chỉ có tác dụng gây mơ màng, làm dễ ngủ.

Dẫn xuất phenothiazin và thioxanthen:

Phenothiazin có cấu trúc 3 vòng (tricyclic antipsychotics), trong đó có 2 vòng benzen được nối với nhau bằng một nguyên tử N. Khi N ở vị trí 10 được thay thế bằng C có đường nối đôi với chuỗi bên thì được các dẫn xuất thioxanthen.

Clopromazin (Largactil, plegomazin, Aminazin):

Thay R1 bằng -(CH₂)₃- N(CH₃)₂ và R₂ bằng - CL ta được Clopromazin.

Thuốc độc bảng B. Bột trắng xám, rất tan trong nước, rượu, cloroform.

Được tìm ra từ năm 1952 trong khi nghiên cứu các thuốc kháng histamin tổng hợp dẫn xuất của vòng phenothiazin. Là thuốc mở đầu cho lĩnh vực dược lý tâm thần.

A. Tác dụng dược lý

I. Trên hệ thần kinh trung ương

Clopromazin gây trạng thái đặc biệt thờ ơ về tâm thần vận động: thuốc không có tác dụng gây ngủ, trừ với liều gần độc, nhưng nó làm giảm các hoạt động vận động và các sự bận tâm, ưu tư mà vẫn giữ được tương đối các hoạt động về trí tuệ và sự cảnh giác. Liều rất ca o cũng không gây hôn mê.

Người dùng thuốc tỏ ra không quan tâm đến môi trường xung quanh, không biểu lộ xúc cảm, trong khi phản xạ tuỷ và phản xạ không điều kiện với kích thích đau vẫn giữ được.

Thuốc làm giảm được ảo giác, thao cuồng, vật vã. Do đó, thuốc có tác dụng với bệnh tâm thần phân liệt.
Cloprozamin gây hội chứng ngoài bó tháp, giống bệnh Parkinson biểu hiện bằng động tác cứng đơ, tăng trương lực.
Hạ thân nhiệt do ức chế trung tâm điều nhiệt ở hạ khâu não.

Chống nôn do ức chế trung tâm nôn ở sàn não thất 4.

Ức chế trung tâm trương lực giao cảm điều hòa vận mạch.

Trên vận động, liều cao gây trạng thái giữ nguyên thể (catalepsia).

II. Trên hệ thống thần kinh thực vật

Vừa có tác dụng huỷ phó giao cảm vừa có tác dụng phong tỏa receptor α₁ adrenergic ngoại biên.

Tác dụng huỷ phó giao cảm thể hiện bằng nhìn mờ (đồng tử giãn), táo bón, giảm tiết dịch vị, giảm tiết nước bọt, mồ hôi. Tác dụng này rất ít xảy ra với các dẫn xuất có nhân piperazin.

Tác dụng huỷ α₁ - adrenergic tương đối có ý ngh ĩa, có thể phong tỏa tác dụng tăng áp của noradrenalin. Vì loại piperazin có tác dụng an tâm thần với liều thấp nên tác dụng huỷ giao cảm rất yếu.

II. Trên hệ nội tiết

Làm tăng tiết prolactin, gây chảy sữa và chứng vú to ở đàn ông.

Làm giảm tiết FSH và LH, có thể gây ức chế phóng noãn và mất kinh.

Có tác dụng kháng histamin H1, nhưng yếu.

B. Tương tác thuốc

Clopromazin làm tăng tác dụng của thuốc ngủ, thuốc mê, thuốc tê, thuốc giảm đau loại morphin, thuốc hạ huyết áp (nhất là guaneth idin, thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin), rượu.

Clopromazin đối kháng tác dụng với các thuốc kích thích thần kinh tâm thần, đặc biệt với amphetamin và các chất gây ảo giác.

Giữa các thuốc an thần kinh, không có tác dụng hiệp đồng tăng mức, nhưng về mặt điều trị các triệu chứng của bệnh tâm thần, có thể dùng phối hợp trong thời gian ngắn.

C. Cơ chế tác dụng

Sinh lý học của hoạt động thần kinh trung ương và sinh bệnh học của rối loạn tâm thần (bệnh tâm thần phân liệt) còn chưa được biết rõ. Tuy nh iên, người ta nhận thấy rằng sự cân bằng giữa hệ dopaminergic trung ương và hệ serotoninergic trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứng của bệnh tâm thần phân liệt.

Hệ dopaminergic (DA) trung ương

Các thuốc cường hệ DA (amphetamin, cocain, DOPA) đều làm tăng triệu chứng bệnh.

Các thuốc huỷ hệ DA, đặc biệt là các receptor thuộc nhóm D₂ (gồm D₂, D₃, D₄) như thuốc an thần kinh đều làm giảm các biểu hiện của bệnh tâm thần.

Hệ serotoninergic (5HT) trung ương

Có tới 15 loại receptor 5HT, những với bệnh tâm thần thì receptor 5HT₂ (đặc biệt là 5 HT_2A) có vai trò quan trọng hơn cả. Trong não, nhân tổng hợp 5HT nhiều nhất (có thể là duy nhất) là các nhân Raphe (Raphe nuclei). Các nhân này kiểm soát sự tổng hợp DA ở cả thân tế bào và sự giải phóng DA ở trướ c xinap của các nơron hệ DA. Nhìn chung, 5HT ức chế giải phóng DA.

Giả thuyết sinh hóa về bệnh tâm thần phân liệt cho rằng các triệu chứng dương tính (hoang tưởng, ảo giác, kích động, đa nghi, ý tưởng tự cao) là do tăng hoạt hệ DA ở hệ viền và mất cơ chế đ iều hòa ngược trung ương. Còn các triệu chức âm tính (cảm xúc cùn mòn, quan hệ kém, vô cảm, tư duy trừu tượng khó khăn) là do rối loạn chức phận vùng trán trước, giảm hoạt hệ DA não giữa - vỏ não do tăng hoạt hệ 5HT₂.

Các thuốc an thần kinh cổ điển (clorpr omazin, haloperidol) ức chế mạnh D₂ hơn 5HT nhiều nên tác dụng trên triệu chứng dương tính mạnh, ít tác dụng trên triệu trứng âm tính, mặt khác, gây tác dụng phụ ngoài bó tháp.

Các thuốc an thần mới (được nghiên cứu nhiều từ thập kỷ 80 của thế kỷ 20 trở lại đây) đều có cả hai tác dụng phong tỏa D₂ và 5HT_2A và ức chế 5HT_2A mạnh hơn D₂ (risperidon) do đó cải thiện được cả triệu chứng âm tính và ít gây triệu chứng ngoài bó tháp, còn với triệu chứng dương tính thì tác dụng như thuốc cổ điển. Hiện có olanzapin, risperidon...

D. Dược động học

Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá. Nồng độ cao hơn 400mg/ml máu thường là độc.

Thuốc rất ưa mỡ, gắn nhiều vào protein huyết tương, tập trung ở não và tổ chức mỡ, qua nhau thai dễ dàng. Thời gian bán thải 20 -40giờ. Hiệu lực sinh học của liều một lần thường tồn tại ít nhất là 24giờ nên chỉ cần dùng liều 1 lần mỗi ngày.

Chuyển hoá chủ yếu ở gan qua quá trình oxy hoá, tạo các chất chuyển hoá hoàn toàn mất hoặc chỉ còn một phần hoạt tính.

Thải trừ: chủ yếu qua nước tiểu (dạng tan trong nước, không có hoạt tính), phần khác qua mật (có chu kỳ gan- ruột) và ra phân. Thuốc tồn tại lâu trong cơ thể, sau khi ngừng thuốc 6 -12 tháng vẫn còn tìm thấy vết trong chất thải.

(Xem thêm: Đại cương về dược động học)

E. Tác dụng không mong muốn

I. Loại thường gặp, liên quan đến tính chất dược lý của thuốc

Rối loạn tâm lý: chóng mệt mỏi, suy nghĩ chậm chạp, trạng thái trầm cảm, lú lẫn (nhất là người có tuổi).

Tụt huyết áp khi đứng và nhịp tim nhanh, nhất là khi tiêm.

Khô miệng, nuốt khó, bí đái, rối loạn điều ti ết thị lực, cơn tăng nhãn áp cấp, táo bón... là những dấu hiệu huỷ phó giao cảm.

Rối loạn điều tiết và sinh dục: ức chế phóng noãn, vô kinh, chảy sữa, giảm tình dục, tăng cân.

Hội chứng ngoài bó tháp: thay đổi tuỳ thuộc vào thời gian điều trị, vào liều lượng, vào thuốc phối hợp, vào tuổi, giới...

II. Loại không phụ thuộc vào tác dụng dược lý.

Giảm bạch cầu.

Vàng da tắc mật, xuất hiện giữa tuần thứ 2 đến thứ 4. Giảm dần khi ngừng thuốc. Có thể do phù nề các đường dẫn mật do phản ứng quá mẫn vì không phụ thuộc vào liều.

Phản ứng ngoài da: dị ứng, mẫn cảm với ánh nắng, đọng sắc tố trong tiền phòng của mắt.

Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang (điều trị bằng propranolol), nhĩ thất phân ly.

Hội chứng sốt cao ác tính: sốt cao, da tái nhợt, mồ hôi nh ễ nhại, trạng thái sốc. Phải làm hồi sức cấp cứu: giữ thăng bằng nước và điện giải.

Tai biến chết đột ngột, thường xuất hiện sau khi tiêm. Chưa rõ nguyên nhân.Có thể liên quan đến huyết khối, viêm tắc mạch.

F. Áp dụng lâm sàng

Do có nhiều tác dụng đa dạng, clopromazin được dùng ở nhiều khoa:

Khoa tâm thần: loạn thần kinh, tâm thần phân lập, thao cuồng, hoang tưởng, ảo giác.

Khoa sản: sản giật (chú ý thuốc qua được rau thai)

Khoa gây mê: tiền mê, gây mê hạ thể nhiệt, hạ huyết áp.

Khoa nội: chốn g nôn, chống đau, an thần, chống rung tim.

Khoa da liễu: chống ngứa.

Uống 10- 25 mg/ lần × 2- 4 lần/ ngày. Tiêm bắp 25 - 50 mg/ lần × 2- 3 lần/ ngày.

Dẫn xuất butyrophenon: Haloperidol

Haloperidol (Haldol) là tiêu biểu cho nhóm an thần kinh đa năng (polyvalent neuroleptics) hay an thần kinh “chống triệu chứng dương tính” (“antiproductive”), chống thao cuồng.

Về cấu trúc hoá học, haloperidol gần giống với acid gamma -amin- butyric (GABA) là chất trung gian hoá học của các quá trình ức chế trong thần kinh trung ương. Tác dụng an tâm thần mạnh là do ức chế receptor dopaminergic trung ương và cũng vì vậy tác dụng không mong muốn, hội chứng Parkinson cũng rõ.

Chỉ định

Các trạng thái thao cuồng, hoang tưởng

Các trạng thái hoảng loạn tâm thần cấp và mạn, tâm thần phân lập, paranoid (hoang tưởng có hệ thống).

Chống nôn. Nôn do dùng thuốc chống ung thư, sau chiếu xạ.

Cần thận trọng

Không dùng chung với thuốc cường hệ dopaminergic (levodopa) vì các receptor của hệ dopaminergic đã bị halope ridol phong tỏa. Nếu khi đang điều trị bằng haloperidol mà có dấu hiệu ngoài bó tháp thì dùng thuốc huỷ phó giao cảm trung ương.

Dùng cùng với thuốc hạ huyết áp có thể gây tụt huyết áp khi đứng.

Thận trọng với người lái xe, đứng máy, vì lúc đầu điều t rị có thể gây ngủ gà.

Tác dụng không mong muốn

Giống như với clopromazin, hay gặp ngủ gà, hội chứng ngoài bó tháp, rối loạn nội tiết.

Liều lượng

Ống 5mg/ml x 1-4 ống/ngày. Tiêm bắp; Viên 5mg x 1 -8 viên/ngày.

Dẫn xuất benzamid: Sulpirid (Dogmatil)

Tác dụng

Sulpirid là đại diện cho nhóm benzamid, là thuốc an tâm thần có tác dụng lưỡng cực (bipolar):

Liều < hoặc = 600mg có tác dụng giải ức chế chống triệu chứng âm tính, kích thích receptor sau xinap của hệ dopaminergic trung ương.

Liều > 600mg có tác dụng chống triệu chứng dương tính (antiproductive), chống hoang tưởng vì thuốc kích thích receptor trước xinap của hệ dopaminergic, làm giảm giải phóng dopamin.
Vì vậy, liều thấp là cường và liều cao là huỷ hệ dopaminergic (trên các receptor D4 trung ương).

Chỉ định

Liều thấp (dưới 600mg): tình trạng mất nghị lực, loạn thần.
Liều cao (liều trên 600mg): các rối loạn tâm thần cấp tính: tâm thần phân lập, thao cuồng, ảo giác.

Tác dụng không mong muốn

Rối loạn nội tiết và chuyển hóa: tăng tiết sữa, tăng cân.

Thần kinh:

Tim mạch: tụt huyết áp khi đứng.

Chế phẩm và liều lượng

Dogmatil viên 200mg, ống 2ml = 100mg

Chống suy sụp, triệu chứng âm tính: 1 -3 viên/ngày.

Chống triệu chứng dương tính: 4 -8 viên/ngày.

Trong loạn thần cấp và mạn tính, tiêm bắp 200 - 800mg một ngày, trong 2 tuần liền.

Nhóm benzisoxasol: Risperidon

Đặc điểm tác dụng:

Đối kháng với 5 HT 2 ở vùng trán trước của vỏ não nên có hiệu quả điều trị các triệu chứng âm tính của tâm thần phân lập.

Đồng thời có tác dụng đối kháng D 2 ở vùng não giữa - hệ viền nên có hiệu quả điều trị các triệu chứng dương tính. Risperidon gắn vào 5HT 2A khoảng 20 lần mạnh hơn vào D2.

Với liều điều trị (4 -6 mg/ngày) rất ít gây triệu chứng ngoài bó tháp.

Y học căn bản